為助力“三高四新”戰(zhàn)略實施，全面推進長株潭區(qū)域基本醫(yī)保一體化發(fā)展，實現(xiàn)長株潭三市與省本級基本醫(yī)療保險和生育保險(以下簡稱“基本醫(yī)保”)統(tǒng)籌管理、風(fēng)險共擔(dān)，根據(jù)《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號)和《長株潭區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃綱要》(湘發(fā)〔2020〕11號)、《中共湖南省委辦公廳 湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長株潭一體化發(fā)展五年行動計劃(2021-2025年)〉的通知》(湘辦發(fā)〔2021〕10號)等相關(guān)文件要求，結(jié)合長株潭三市醫(yī)保工作實際情況，制定本方案。

(一)基本原則

維護公平。在長株潭區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)保制度統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)參保人員依法參保繳費，公平享受基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)基本醫(yī)保制度一體化。

風(fēng)險共濟。實行基本醫(yī)保基金(以下簡稱“基金”)長株潭區(qū)域一體化管理、統(tǒng)籌調(diào)劑使用，合理均衡長株潭三市之間基金負擔(dān)，提高基金整體抗風(fēng)險能力。

責(zé)任分擔(dān)。按照基金一體化管理、管理分級負責(zé)、缺口合理分擔(dān)的原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相結(jié)合的政府責(zé)任分擔(dān)機制。

優(yōu)化服務(wù)。建立統(tǒng)一集中的醫(yī)保信息平臺，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程，提升基本醫(yī)保公共服務(wù)水平。

(二)目標(biāo)任務(wù)

到2022年底，在長株潭區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)保政策、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，推動區(qū)域范圍內(nèi)居民醫(yī)療保障同城同結(jié)算、同城同定點、同城同年限，為推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌探索經(jīng)驗。

(一)統(tǒng)一基本政策。按照新政策必須統(tǒng)一、老政策逐步消化的原則，分步驟實施。根據(jù)國家和省基本醫(yī)保和生育保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策，統(tǒng)籌考慮長株潭地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，統(tǒng)一基本醫(yī)保政策，實現(xiàn)基本醫(yī)保繳費年限互認，確保長株潭區(qū)域范圍內(nèi)參保人員基本醫(yī)保待遇一致。

(二)統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。依托省“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”平臺，按照醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單工作要求，全面推進醫(yī)保經(jīng)辦窗口政務(wù)服務(wù)流程重塑，以數(shù)據(jù)通、系統(tǒng)通、業(yè)務(wù)通促進線上線下深度融合。統(tǒng)一制定長株潭區(qū)域的基本醫(yī)保參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫(yī)結(jié)算、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、檔案和財務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。制定醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)保費征收相互銜接、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，推廣備案手續(xù)全程網(wǎng)上辦，推進醫(yī)療機構(gòu)定點資格互認，實現(xiàn)參保群眾在三市定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

(三)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷”的要求，加快建設(shè)全省醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與“兩定”機構(gòu)、銀行、保險及稅務(wù)、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康等部門有效對接。加快統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推動實現(xiàn)長株潭區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，全面實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)和跨省異地就醫(yī)信息共享和住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，開通醫(yī)保個人賬戶異地普通門診醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

(四)建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。基金按照“統(tǒng)一預(yù)算、分級管理、風(fēng)險調(diào)劑”的辦法管理。建立統(tǒng)一的基金決算制度，建立健全預(yù)決算管理體制，增強基金預(yù)決算的嚴(yán)肅性和硬約束，實行全程預(yù)決算監(jiān)督。建立區(qū)域范圍內(nèi)基本醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警和調(diào)控機制，按照上年度統(tǒng)籌基金籌資總額的3%建立風(fēng)險調(diào)劑金，實行區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)保基金運行風(fēng)險共擔(dān)(風(fēng)險調(diào)劑金辦法另行制定)。

(一)市級管理責(zé)任。長株潭三市全面做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌，落實統(tǒng)一基金預(yù)決算管理的要求，按照以收定支、收支平衡的原則，由市財政部門會同市醫(yī)療保障部門、稅務(wù)部門統(tǒng)一編制市州基金收支預(yù)算草案，按程序報批后執(zhí)行。妥善處理歷史遺留問題。長株潭區(qū)域基本醫(yī)保統(tǒng)籌管理實施后，三市要采取切實措施，積極穩(wěn)妥處理好本地區(qū)基本醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)的差異，原則上在2年時間內(nèi)達到均衡、統(tǒng)一。

(二)省級管理責(zé)任。落實國家醫(yī)保待遇清單制度，全面清理規(guī)范基本醫(yī)保制度政策，強化省級醫(yī)療保障部門對市級醫(yī)療保障部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能，進一步規(guī)范長株潭三市醫(yī)保工作運行，統(tǒng)籌指導(dǎo)做好三市醫(yī)療保障工作。制定職工基本醫(yī)療保險管理辦法、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法，制定長株潭區(qū)域基本醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法，負責(zé)督促三市按規(guī)定上解風(fēng)險調(diào)劑金，并根據(jù)三市基金運行情況，合理調(diào)劑使用風(fēng)險調(diào)劑金。

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省醫(yī)保局牽頭，會同財政、稅務(wù)等相關(guān)部門與長株潭三市建立長株潭區(qū)域醫(yī)保統(tǒng)籌管理改革聯(lián)席會議制度，切實加強協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，統(tǒng)籌推進方案落實。

(二)落實主體責(zé)任。長株潭三市醫(yī)療保障部門要切實履行主體責(zé)任，密切配合，加強管理，確保醫(yī)保統(tǒng)籌制度順利推進、平穩(wěn)運行。

(三)做好政策宣傳。長株潭三市醫(yī)療保障部門要組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，為順利推進三市醫(yī)保統(tǒng)籌管理工作營造良好的輿論環(huán)境。

(2021年10月2