各縣（市）區勞動（人事勞動）和社會保障局，各有關單位：
現將《湘潭市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
                                                              二00七年十一月七日

湘潭市城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法
為加強本市城鎮居民基本醫療保險基金支出管理，規范基本醫療保險費用結算，根據《湘潭市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（潭政發〔2007〕20號）等規定，制定本辦法。
   

第一條  居民基本醫療保險費用的結算采用總額控制、定額結算、項目審核、年終清算相結合的結算方式。
第二條  我市城鎮居民基本醫療保險費用結算實行二級審核制度。縣（市）區醫療保險經辦機構負責受理定點醫療機構的醫療保險費用結算申報，并每月提出初審意見報市醫療保險經辦機構；負責辦理有關參保人員醫療費用的零星報銷，并每月匯總報市醫療保險經辦機構備查。市醫療保險經辦機構負責匯總審核經初審的醫療費用，并作出復審結算決定；負責對零星報銷的醫療費用進行抽查復核。
經復審結算核準的醫療費用由市醫療保險經辦機構撥給縣（市）區經辦機構。
第三條  城鎮居民住院時診療項目、藥品目錄、醫療服務設施范圍和支付標準（下簡稱三個目錄）執行現行城鎮職工醫療保險三個目錄，居民住院按政策需自付的部分由病人出院時現金結算，統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與醫院結算。
第四條  居民基本醫療保險費用按以下方式結算：                             
（一） 住院基本醫療費用，根據不同醫院等級與性質實行不同的結算方式。
1、按年度住院人次定額結算。主要適應于一級醫療機構、專科醫院和居民醫保運行之初的二級以上醫療機構。
 2、總額控制、定額結算。主要適應于二級以上綜合醫療機構。
總額控制和定額結算標準年初由市勞動和社會保障行政管理部門會同醫保經辦機構，根據本市同級同類醫療機構最近三年居民實際平均住院費用水平，剔除不合理醫療費用后，結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價指數變動等有關因素確定。總額指標到年度末由市勞動保障行政部門和醫保經辦機構根據當年參保人數和統籌基金異動等因素進行調整。
3、部分指定病種或治療項目的基本醫療費用，按人次、年（月）度平均費用定額或周期限額結算。指定病種或治療項目平均費用定額結算標準，包含診治該病種或治療項目及相關并發癥、合并癥所發生的各種醫療費用，具體結算辦法由勞動保障行政部門根據指定病種或治療項目的特征另行確定。指定病種或治療項目平均費用定額結算的醫療費用不計入定點醫療機構全院年度平均費用的定額結算范圍。                              　  
（二）因中風、癱瘓和患晚期惡性腫瘤的參保人員需住院治療時，可開設家庭病床。上述患者在定點醫療機構就診后由定點醫療機構提出書面申請，由病人家屬到所屬縣（市）區醫保經辦機構申報，縣（市）區經辦機構根據病情限額審批。家庭病床最長不超過兩個月，病情需要時可再次申報審批。家庭病床醫療費用由經辦機構按限額標準與醫院進行結算，低于限額標準的，按實際發生額結算，超過限額標準的按限額標準結算。按政策由病人自付的部分由病人現金結算。 
（三）門診大病實行按月限額支付。在定點醫院發生的門診大病費用，病人自付的部分由病人現金結算，由統籌基金支付的部分實行刷卡結算。各縣（市）區醫保經辦機構審核確認當月費用后報市醫保經辦機構復審。復審后由市醫保經辦機構撥給各縣（市）區醫保經辦機構。超過限額部分由病人現金支付。
（四）我市規定的其他結算方式。
醫保經辦機構每月向定點醫療機構撥付95%的結算費用，其余的5%作為預留金待年終考核后按規定返回。
第五條 醫療保險經辦機構在一個保險年度末期與定點醫療機構辦理醫療費年度清算：          
（一）年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額（為一個保險年度內各月度定額結算費用總額之和，下同）90％（含90％）以下的，其節約部分滾存并入醫療保險統籌基金；
（二）年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額90％以上、100％（含100％）以下的，其節約部分，獎勵定點醫療機構80％。
（三）年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額100％以上、110％（含110％）以下的，其超支部分，醫療保險統籌基金負擔60％，定點醫療機構負擔40％；
（四）年度實際住院費用總額在年度定額結算費用總額110％以上的，其超支部分，由定點醫療機構負擔。
第六條  城鎮居民住院或門診緊急搶救跨年度的，以辦理出院手續的時間為就醫所在年度，執行該年度的基本醫療保險統籌基金起付標準、最高支付限額和定額結算標準。
第七條  城鎮居民因病情需要轉市外醫療機構治療的醫療費用，在限額內按項目審核結算（按我市三個目錄標準審核），醫療費用先由個人墊付，在出院后一個月內，持病歷、費用單據及相關資料到所屬醫療保險經辦機構按政策審核結算。
參保人員門診緊急搶救的醫療費用和住院前三天的急診留觀費用并入住院費用一并結算。
市外定點醫療機構門診緊急搶救、住院醫療費用按我市城鎮居民基本醫療保險有關政策由醫保經辦機構審核報銷。
第八條  定點醫療機構應于每月26日至30日將本月己出院城鎮居民的住院醫療費用，按規定填制基本醫療保險結算報表，連同計算機數據記錄報所屬縣（市）區醫保經辦機構審核結算。無正當理由延遲報送或結算資料不完整的，醫療保險經辦機構相應延遲結算費用的撥付時間。
第九條  縣（市）區醫保經辦機構應在接到定點醫療機構資料3天內按基本醫療保險規定對定點醫療機構結算資料進行審核，完成結算費用的帳務處理和資料匯總，報市醫保經辦機構進行復審，市醫保經辦機構在7天內完成復審并于次月15日之前根據審核結果向縣（市）區醫保經辦機構撥付結算費用。
第十條  醫療保險經辦機構應加強對醫療費用支出的審核，對不符合規定的醫療費用不予撥付，對符合規定的醫療費用必須在規定的時間內足額撥付，不得無故延遲或少撥。
第十一條  市勞動和社會保障行政管理部門每年會同有關部門按《湘潭市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核辦法》，對定點醫療機構進行服務質量年度考核，考核結果為優秀等次的，返回全部預留金并酌情給予獎勵；考核結果為良好等次的，全部返回預留金；考核結果為一般等次的，部分兌現預留金；考核結果為較差等次的，扣除全部預留金，并根據有關規定進行處罰直至取消定點資格。
第十二條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
第十三條 本辦法自印發之日起施行。